Akut knäskada sophiahemmet
Lars Good,överläkare, docent, Universitetssjukhuset i Linköping, Ortopedicentrum i Östergötland; universitetslektor vid avdelningen för ortopedi och idrottsmedicin, institutionen för nervsystem och rörelseorgan, Hälsouniversitetet i Linköping lars. Akuta knäskador är vanliga och den initiala diagnostiken ofta svår, men det finns åtskilliga ledtrådar att hämta från en bra anamnes och ett riktat status.
Korsbands- och ledyteskador, som kräver ytterligare utredning eller åtgärd, resulterar nästan alltid i hemartros inom loppet av några timmar. Om vätska i leden misstänks är ledpunktion viktig.
Akut knämottagning
Slätröntgen bör utföras som screening för frakturer. Kontroll på en särskild knämottagning efter 1—2 veckor kan minimera mer kostnadskrävande utredningsinsatser, som artroskopi och MR till oklara fall och fall där kirurgi inte är första behandlingsalternativ. Vi anser att tidig, korrekt diagnos är en förutsättning för ett optimalt patientomhändertagande och resursutnyttjande.
Skademekanismer Korsbandsskada, som är den vanligaste allvarliga knäskadan, är oftast resultatet av ett indirekt våld.
Även i kontaktidrotter, som tex fotboll, uppkommer de flesta korsbandsskador i icke-kontaktsituationer. Vanliga skademekanismer är hyperextension, kraftig retardation eller kraftig excentrisk kontraktion av kvadricepsmuskeln, som när en utförsåkare faller bakåt och försöker återta balansen. Den kanske vanligaste skadesituationen i lagidrotter med boll är en plötslig riktningsförändring på belastat ben, som på grund av hög friktion mot underlaget inte svänger med.
Knäet valgiseras och underbenet utåtroteras, vilket också innebär en stor risk för skada på det mediala kollateralligamentet och meniskerna. Det bakre korsbandet är kraftigare och skadas inte lika ofta, men när det gör det är en kombinationsskada med laterala ledkapselstrukturer vanlig.
Artros hos Sophiahemmet Hälsocentralen
En specifik skademekanism för det bakre korsbandet är ett framifrån kommande direktvåld mot övre delen av underbenet, exempelvis en »dashboard injury«, eller som följd av ett fall rakt framåt med böjt knä. Urledvridning av knäskålen sker oftast vid indirekt vridvåld på belastat och flekterat knä men kan också vara orsakad av ett tangentiellt riktat direktvåld.
Riktat status Ett riktat status är nödvändigt. I det akuta skedet är undersökningen smärtsam. Det är därför viktigare att göra rätt saker än att forcera igenom alla tänkbara test. En synlig svullnad i ett knä indikerar ökad risk för omfattande skada. Förekomst av sår och exkoriationer tyder på direktvåld och kan ha betydelse för den fortsatta utredningen i form av ökad risk för infektion vid punktion och artroskopi.
Synliga felställningar tyder på fraktur eller luxation. Patellaluxationer har dock oftast spontanreponerats vid ankomst till sjukhuset. Korsbanden är definitionsmässigt extraartikulärt belägna, eftersom de är täckta av synovial vävnad. Även en totalruptur kan vara subsynovial, dvs akut knäskada sophiahemmet blödning in i leden. Mjukdelssvullnad talar för kapsulär skada, inkluderande sidoledbanden.
Palpabla defekter över extensorapparaten och smärta vid palpation över kollateralligamentens fästen på femur, tibia eller fibula indikerar sen- eller ledbandsskada. Vid patellaluxation finns ofta en diffus ömhet över mediala patellaretinaklet men ännu oftare en distinkt ömhet över mediala femurepikondylen, akut knäskada sophiahemmet mediala patellofemorala ligamentet fäster.
En inslagen menisk ger ofta distinkt palpationsömhet över främre delen av ledspringan. Aktivt rörelseomfång. Den passiva rörligheten får aldrig forceras initialt. Detta kan framkalla mycket smärta och försvåra resten av undersökningen. Hemartros, även diskret sådan, medför oftast ett begränsat aktivt rörelseomfång, framför allt i flexion. Oförmåga till slutextension kan bero på ett interponat mellan femur och tibia i främre delen av leden.
Oftast består detta av en inklämd menisk, men det kan också utgöras av resterna av ett rupturerat korsband. I drygt hälften av fallen är extensionsblocket smärtorsakat [1], tex en partiell skada på det inre sidoledbandet.
Capio Artro Clinic - Sophiahemmet
Oförmåga till aktiv extension mot gravitationen inger akut knäskada sophiahemmet om ruptur av extensorapparaten patellafraktur, kvadriceps- eller patellarseneruptur. Muskelspänning på grund av smärta eller rädsla försvårar undersökningen. Den sagittala och transversella tibiofemorala stabiliteten och patellas stabilitet måste värderas. Främre korsbandets integritet prövas säkrast med Lachmans test, dvs främre draglådeprövning i 15—20° flexion.
Bakre korsbandet prövas säkrast med bakre draglådetest i 90° flexion. Sagittal instabilitet är ibland svår att riktningsbestämma. Det gäller i synnerhet vid kombinerade bakre och främre korsbandsskador. Man har då hjälp av att undersöka patienten i ryggläge och 90° knäflexion; proximala tibia faller då bakåt i förhållande till det friska knät vid en bakre korsbandsskada.
Sidostabiliteten testas i såväl sträckt som semiflekterat 10— 20° läge. I semiflekterat läge testar man främst sidoledbandet.